札幌同交会病院

医療安全管理指針

1. 医療安全管理に関する基本的考え方

本指針は、一般財団法人札幌同交会病院における医療安全管理体制の確立、医療安全に関する具 体的な方策および医療事故発生時の対応等について指針を示すことにより、医療安全活動の必要性と重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う とともに適切な医療安全管理を推進し、良質な医療提供に資することとする。

2. 医療安全管理のための組織に関する基本的事項

各種規程に則り、医療安全管理対策の組織を下記のとおりとする。

1. 医療安全管理委員会
2. 医療安全管理室
3. 医薬品管理部会
4. 医療機器安全管理部会
5. 看護部リスクマネジメント委員会

1. 医療安全管理委員会

医療安全管理委員会(以下「委員会」という)は、病院全体における医療安全管理に関する事案の検討、承認など最終的な決定権を持つ院長の諮問機関である。また医療安全管理室への指示、権限委託により医療事故防止対策を実施する。

2. 医療安全管理室

委員会で決定された方針に基づき、横断的に院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。医療安全管理室は、必要な権限を指示、委譲されるとともに責任を持つ。

3. 医薬品管理部会

委員会の下部組織として、医薬品に係る安全管理のための体制を確保する目的とする。

4. 医療機器安全管理部会

委員会の下部組織として、医療機器に係る安全管理を行い、医療機器の適正使用を推進し、安全対策向上を目的とする。

5. 看護部リスクマネジメント委員会

委員会の下部組織として、看護部における医療安全に係る懸案事項について、対策と具体的な実施方法を立案する。必要に応じ他部署と連携を図り、効果的な院内安全対策を図ることを目的とする。

3. 医療安全管理を目的とした改善方策

医療事故等が起きた場合は、インシデント、アクシデント報告書を医療安全管理マニュアルに基づき報告することとする。委員会は、報告に基づいた情報を分析し、再発防止策・予防対策を策定し職員に周知する。また、各部門での実施状況を把握し、再発防止策・予防対策の評価を行う。

4. 医療安全管理のための規程・マニュアル等の整備

医療安全管理のため、「医療安全管理委員会規程」「医薬品管理部会規程」「医療機器安全管理部会規程」「医療安全管理マニュアル」「医薬品の安全使用マニュアル」「医療機器管理マニュアル」「看護部リスクマネジメント委員会規程」等、医療安全に関わる規程・マニュアルを具備する。

5. 医療安全管理者の配置と任務

医療安全管理推進のため、医療安全管理室に医療安全管理者を置く。医療安全管理責任者は委員会の委員長とする。医療安全管理者は医療安全管理室副室長をもって充てることとし、医療安全管理室の業務のうち次の事項に掲げる業務について主要な役割を担う。

1. 医療安全管理に関する企画立案および評価に関すること。
2. 当院職員の、安全管理に関する意識向上および指導に関すること。
3. 医療事故等が発生した際には、速やかに報告または連絡を受け直ちに医療事故の状況把握に努めること。

6. 医薬品安全管理責任者の配置と任務

医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。医薬品安全管理責任者は薬剤部責任者(薬剤師)とし、医薬品管理部会の副委員長を担うものとする。主な任務は次のとおり。

1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および見直し。
2. 職員に対する医薬品安全使用のための指導および研修の実施に関すること。
3. 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施状況確認。
4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集および職員への周知に関すること。
5. 輸血製剤の購入、使用手順、管理保管、事故防止対策など安全使用体制の確認。
6. その他、医薬品の安全確保を目的とした改善のための施策検討。

7. 医療機器安全管理責任者の配置と任務

医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。医療機器安全管理責任者は各師長(看護師)とし、医療機器安全管理部会の副委員長を担うものとする。主な任務は次のとおり。

1. 医療機器の保守点検に関する計画および実施に関すること。
2. 職員に対する医療機器の安全使用のための指導および研修に関すること。
3. 医療機器使用の業務手順書に基づく業務の実施状況確認。
4. 医療機器の安全使用のために必要となる情報収集および職員への周知に関すること。
5. その他、医療機器の安全使用を目的とした改善のための施策検討。

8. 医療安全管理のための研修

医療安全管理委員会、医薬品管理部会および医療機器安全管理部会において策定した計画に基づき、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を年2 回以上開催する。 研修の方法は、院長の講義、外部講師による講義、事例分析、外部の講習会・研修会の報告等の方法によって行う。研修の実施内容について記録・保存する。

9. 自己チェックの実施

職員の啓蒙を計るため全職員を対象として毎年4 回、委員会が策定した「自己チェックシート」に基づき自己チェックを行い、その結果を職員に公表する。

10. 重大な医療事故の発生時の対応

1. 医療側の過失によるか否かを問わず、患者様に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り総力を結集して患者様の救命と拡大防止に全力を尽くす。
2. 事故の発生に関しては、事故の状況と患者様の現在の状態等を院長等へ迅速かつ正確に報告する。
3. 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者様本人、家族等に説明を行う。
4. 医療事故調査制度に係る医療事故発生に関しては、同制度に則り適切に対応するものとする。

11. 患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

医療事故防止対策に対する理解と協力を得るため、当院ホームページに掲載し患者様との情報の共有に努める。本指針についての照会には、医療安全管理委員長、または医療安全管理副委員長が対応する。

12. 患者様からの相談窓口の設置

診療方針や看護に関すること、診療費に関すること、医療安全に関すること等、患者様からの相談に対しては、地域連携室および医療安全管理室に担当者を配置し対応する。

13. その他

医療安全管理の推進に係る重要方針は、院長の決裁を受けるものとする。指針の見直し、変更についても同様とする。

附則